Запис на консультацію

Анкета запису на консультацію до лікаря-спеціаліста ДУ «Головного медичного клінічного центру МВС України»

Вже отримали консультацію? Залиште, будь ласка, відгук про надану послугу зараз або після отримання, щоб ми могли вдосконалити її. Перейти

1. Вкажіть особисті дані:

Прізвище, ім’я та по-батькові *
Дата народження *
Місце реєстрації/проживання *
Контактний номер телефону *
Електронна адреса *

2. Вкажіть медичні дані:

Чи перебуваєте Ви на обліку в ДУ «ТМО», якщо так, то зазначте в якому *
Чи маєте статус учасника бойових дій/особи з інвалідністю внаслідок війни. Вкажіть підрозділ в якому проходили службу (зазначити, який саме статус маєте, підрозділ) *
Дата отримання поранення (якщо маєте декілька поранень, зазначте дати всіх поранень) *
Де отримували медичну допомогу після отриманого поранення? (за можливості зазначте установу/спеціальність лікаря) *

3. Вкажіть скарги:

Вкажіть зону або орган, який вас турбує (можна обрати кілька варіантів) *
Яка основна причина вашого звернення (опишіть свої скарги) *
Скільки часу тривають ці симптоми *

4. Вкажіть дані консультації:

Консультацію якого лікаря-спеціаліста ДУ «ГМКЦ МВС України» Ви б хотіли отримати *
Тип консультації *

5. Додаткові документи:

    Натисніть, щоб додати документ
    * – поля, обов’язкові до заповнення
    Продовжуючи користуватися цим сайтом, ви даєте згоду на використання файлів cookie .